Identification de l'étudiant :
Merci de préciser ici l'Adresse mail officielle (@iscom.org) de l'étudiant *

L’ENTREPRISE

L’'ETUDIANT

NOM ou Raison Sociale * Secteur d'activité * Statut Juridique * Code SIRET * Effectif ADRESSE DU SIÈGE SOCIAL * Code Postal * Ville * Pays Téléphone *

DEMANDE DE CONVENTION DE FORMATION APPRENTISSAGE

ADRESSE * Code Postal * Ville * Pays

LIEU D'EXÉCUTION DU CONTRAT

date selector Date de FIN de contrat * date selector

CONTRAT EN ENTREPRISE

Date de DÉBUT de contrat *

Dernier diplôme ou titre préparé 

Déclare bénéficier de la reconnaissance travailleur handicapé Oui Non Oui Non Inscrit à Pôle Emploi

Si OUI, merci de préciser :

- la durée (en mois)...

- votre numéro d’inscription Pôle emploi...

Situation avant contrat : Type de minimum social, si bénéficiaire : Diplôme ou titre le plus élevé obtenu : Nature du contrat : Historique de Contrat : Code NAF

Code IDCC de la convention collective appliquée *

Les questions avecsont obligatoires

Type de dérogation de contrat : Numéro du contrat précédent ou du contrat sur lequel porte l'avenant : Si avenant, date d'effet : Travail sur machines dangereuses ou exposition à des risques particuliers : Oui Non

Convention collective appliquée *

*Pour les employeurs du secteur public, adhésion de l'apprenti au régime spécifique d'assurance chômage Régime spécifique de l'assurance chômage Type d'employeur * Dernière classe / année suivie :

Département de naissance de l'étudiant 

Nationalité de l'étudiant 

Régime Social CERFA 

Merci de confirmer le type de contrat *